تبادل لینک هوشمند
|
|
داروهای ضد دیس ریتمی
ANTI DYSRHYTHMIC MEDICATIONS
داروهای ضد دیس ریتمی با اثر بر روی الکترو فیزیولوژی قلب و مهار هدایت ایمپالس های الکتریکی نابجا به سرکوب دیس ریتمی ها می پردازند. این اثرات بر روی گره سینوسی – دهلیزی و کانون های نابجای دهلیزی ، گره دهلیزی – بطنی و کانون های نابجای بطنی، سرعت هدایت ایمپالس ، سیستم عصبی خودکار زمان تحریک ناپذیری سلول های قلبی اعمال می شوند.
بیشتر داروهای ضد دیس ریتمی بر روی پتانسیل عمل قلب ، به ویژه بر روی پتانسیل استراحت غشاء و کانال های واکنش سریع سدیمی اثر می گذارند . در نهایت سرعت هدایت در گره سینوسی – دهلیزی و گره دهلیزی – بطنی نیز تحت تأثیر قرار خواهد گرفت .
پتانسیل عمل قلب :
تغییر بار الکتریکی غشاء سلول قطبی در پاسخ به ورود و خروج یونها در حین دپولاریزاسیون که با یک منحنی نمودار گرافیکی مشخص می شود ، پتانسیل عمل می نامند و دارای 5 مرحله است :
بار الکتریکی سلول در حالت استراحت حدود mv 90 – است که به آن پتانسیل استراحت غشاء
Membrane Potential Resting (R.M.P) گویند. با شروع دپولاریزاسیون ، نفوذپذیری غشاء نسبت به یونهای سدیم ناگهان افزایش می یابد و با باز شدن کانالهای سریع سدیمی ، سدیم به داخل غشاء نفوذ می کند در این حالت ابتدا بار الکتریکی سلول به آهستگی افزایش یافته و به mv 60- می رسد که به آن پتانسیل آستانه Threshold Potential گویند.
Membrane Potential Resting (R.M.P) گویند. با شروع دپولاریزاسیون ، نفوذپذیری غشاء نسبت به یونهای سدیم ناگهان افزایش می یابد و با باز شدن کانالهای سریع سدیمی ، سدیم به داخل غشاء نفوذ می کند در این حالت ابتدا بار الکتریکی سلول به آهستگی افزایش یافته و به mv 60- می رسد که به آن پتانسیل آستانه Threshold Potential گویند.
از این مرحله سلول خیلی سریع دچار افزایش بار الکتریکی شده و به صفر و بعد تا mv 20 + می رسد ، در این مرحله دپولاریزاسیون انجام شده و موج R در EKG دیده می شود این مرحله را فاز صفر (دپولاریزاسیون ، سیستولیک ) می گویند .
افزایش نفوذ پذیری غشاء نسبت به یونهای سدیم کوتاه مدت است و پتانسیل دو سوی غشاء سریع شروع به بازگشت می نمایند یعنی رپولاریزه می شود که 4 فاز است :
فاز 1 : سلول می خواهد سریع به حالت پتانسیل استراحت غشاء برگردد و بار خود را از دست بدهد. که در این فاز یون منفی کلر وارد سلول می شود.
فاز 2 : کانالهای کلسیمی آهسته باز شده و به یون کلسیم اجازه ورود به داخل غشاء می دهند. یون مثبت کلسیم با یون منفی کلر ایجاد یک خط صاف یا کفه (Plateau) می کند . در این حالت پتالنسیل غشاء بسیار کم و نزدیک به صفر است.
فاز 3 : در ابتدا یون مثبت پتاسیم از داخل سلول بیرون می رود و چون بار الکتریکی سلول کم می شود ، به مرحله پتانسیل غشاء می رسد . در انتهای فاز سوم یون سدیم وارد شده در فاز صفر با انرژی زیاد خارج می شود و پتاسیم خارج شده در فاز سوم بداخل سلول ریخته می شود.
فاز 4 : یون سدیم به آهستگی شروع به وارد شدن می کند تا دوباره برای دپولاریزاسیون بعدی به کار رود . (دپولاریزاسیون دیاستولیک )
زمان تحریک ناپذیری مطلق ( THE ABSOLUTE REFRACTORY PERIOD) :
مدت زمان بعد از ایجاد ایمپالس قلبی در فازهای صفر و 1 و 2 که سلول عضله قلبی به هیچ تحریک بعدی پاسخ نمی دهد و تحریک مجدد فیبرها برای ایجاد دپولاریزاسیون امکان پذیر نیست.
زمان تحریک ناپذیری نسبی ( THE RELATIVE REFRACTORY PERIOD) :
در فاز 3 تحریک مجدد سلول ها تنها با محرک قوی امکان پذیر است.
طول مدت پتانسیل عمل قلب ( ACTION POTENTIAL DURATION ) :
فاصله بین فاز صفر و چهار پتانسسیل عمل که در طی آن سلول در حال رپولاریزه شدن و بازگشت به پتانسیل استراحت غشاء است.
پتانسیل استراحت غشاء RESTING MEMBRANE POTENTIAL ( R.M.P) :
نیرویی که برای ایجاد یک شارژ در طول غشای در حال استراحت سلول های قلبی تولید می شود را پتانسیل استراحت غشاء می نامند . این پتانسیل در نتیجه نفوذپذیری سلول نسبت به یون پتاسیم و خروج این یون ها به خارج غشاء ایجاد می شود .
توزیع ناهمگون کاتیون ها (سدیم ، پتاسیم ، کلسیم ) و آنیون ها (کلر .. ) و اختلاف بارهای الکتریکی در دو طرف غشای سلول قلبی باعث ایجاد پتانسیل استراحت غشاء ( R.M.P ) می شود. پمپ سدیم – پتاسیم ATPase با استفاده از انرژی حاصل از تجزیه آدنوزین تری فسفات و تبدیل به آدنوزین دی فسفات ، سدیم و پتاسیم را با نسبت سه به دو به خارج و داخل غشاء می راند تا پتانسیل استراحت غشاء حفظ گردد .
فاز آسیب پذیر ( VULNERABLE PHASE ) :
این دوره در مراحل 2 و 3 پتانسیل عمل است و با قوس بالا رونده موج T همراه است. یک تحریک قوی یا یک ضربان نابجای زودرس ( پدیده P روی T در PVC ) موجب دپولاریزاسیون می شود.
|
اثرات داروهای ضد دیس ریتمی در فاز های مختلف پتانسیل عمل
|
داروهای ضد دیس ریتمی بر اساس چگونگی تأثیر بر سلولهای قلبی در فازهای مختلف پتانسیل عمل قلب به چهار گروه اصلی تقسیم می گردند.
طبقه بندی داروهای ضد آریتمی بر اساس سیستم واگن ویلیام :
VAUGHEN WILLIAM CLASSIFICATION
چهار گروه داروهای ضد آریتمی عبارتند از:
1- بلوک کننده های کانال سدیم
2- بلوک کننده های گیرنده های بتا آدرنرژیک
3- بلوک کننده های کانال پتاسیم
4- بلوک کننده های کانال کلسیم
یک گروه متفرقه هم وجود دارد که شامل آدنوزین ، دیژیتال ، یون پتاسیم و منیزیم است.
جدول تقسیم بندی داروهای ضد آریتمی بر اساس مکانیسم عمل CLASSIFICATION BY ACTION
|
Class I: Na+ Channel Blockers
- Quinidine
- Disopyramide
- Procainamide
- Lidocaine
- Mexiletine
- Phenytoin
- Tocainide
- Flecainide
- Encainide
- ProPafenone
Class II: Betablockers
- Propranolol
- Atenolol
- Esmolol
- Metaprolol
- Sotalol
- Acebutolol
Class III: K+ Channel Blockers
- Amiodarone (cordarone )
- Sotalol (Betapace)
- Ibutalid
Class IV: Calcium antagonists
- Verapamil
- Diltiazem
|
کلاس 1 : بلوک کننده های کانال سدیم Class 1A : Na+ Channel Blockers
داروهای کلاس A1 با مهار حرکت سدیم به داخل غشاء ، کانال سریع سدیم را بلوک کرده و به تثبیت غشاء سلول می پردازد. هیپرکالمی سمیت قلبی داروهای کلاس A1 را تشدید می کند.
این دارو ها بر اساس شدت اثر بر فاز صفر پتانسیل عمل، مدت زمان پتانسیل عمل، و مدت زمان تحریک ناپذیری مطلق قلب به سه زیر گروه ذیل تقسیم می شوند:
گروه A 1 :
مکانیسم اثر :
با افزایش بلوک کانال سریع سدیم به طور اختصاصی در دپلاریزاسیون تأخیر ایجاد می کند و در نتیجه، مدت پتانسیل عمل را طولانی
میکنند. داروهای این زیر گروه عبارتند از کنیدین، دیزوپیرامید، و پروکائین آمید.
اثرات گروه A 1 بر قلب :
- افزایش مدت زمان تحریک ناپذیری مطلق قلب
- کاهش تحریک پذیری میوکارد
- کاهش کانون های نابجا
موارد استفاده گروه A 1 :
انقباض زودرس دهلیزی، انقباض زودرس بطنی ، تاکیکاردی مونومرفیک بطنی ، تور سادوپوینت، سندرم WPW
گروه B 1 :
مکانیسم اثر :
با افزایش بلوک کانال سریع سدیم بر خلاف گروه A 1 ، رپلاریزاسیون را تسریع، و در نتیجه مدت پتانسیل عمل را در بعضی از بافتها کوتاه می کنند. داروهای این زیر گروه عبارتند از زایلوکائین ، فنی تویین، مگزیلیتین و توکاینید
اثرات گروه B 1 بر قلب:
- کاهش تحریک پذیری میوکارد بطنی
- کاهش کانون های نابجا در بطن ها
موارد استفاده گروه B 1 :
در دیس ریتمی های بطنی مثل انقباض زودرس بطنی، تاکیکاردی مونومورفیک بطنی، فیبریلاسیون بطنی
گروه C 1 :
مکانیسم اثر :
قدرت بلوک کنندگی کانال سریع سدیم داروهای این دسته، بیشتر از دو گروه قبلی بوده ولی اثری روی رپولاریزاسیون یا مدت پتانسیل عمل ندارند. داروهای این زیر گروه عبارتند از فله کاینید، انکاینید، و پروپافنون
اثرات گروه C 1 بر قلب :
- کاهش تحریک پذیری میوکارد بطنی
- کاهش سرعت هدایت در سیستم هیس – پورکنژ
موارد استفاده گروه C 1 :
در دیس ریتمی های بطنی، به ویژه همراه با همودینامیک ناپایدار بطنی مثل انقباض زودرس بطنی، تاکیکاردی بطنی، فیبریلاسیون بطنی
کلاس یک متفرقه:
- آمیودارون (Amiodarone) : گرچه اغلب به عنوان داروی کلاس 3 در نظر گرفته می شود ولی خاصیت بلوک کانال های سدیم (اثر کلاس 1) را دارا می باشد. آمیودارون در اغلب آریتمی ها مؤثر است و به عنوان داروی ضد آریتمی وسیع الطیف، کانال های سدیم، کلسیم، پتاسیم و گیرنده های بتا آدرنرژیک را بلوک می کند.
- موری سیزین (Moricizine) : به عنوان داروی کلاس 1 محسوب می شود و بیش از یک نوع اثر بر پتانسیل عمل دارد و دارای اثرات هر سه زیر گروه A 1، گروه B 1 و گروه C 1 می باشد.
اثرات کلاس یک متفرقه بر قلب :
- افزایش سرعت هدایت در سیستم هیس – پورکنژ
- افزایش سرعت هدایت در گره دهلیزی – بطنی
- کاهش کانون های نابجا
- افزایش فاصله P-R و کمپلکس QRS
موارد استفاده کلاس یک متفرقه :
- دیس ریتمی های مرگبار و تکرار شونده بطنی به ویژه همراه با همودینامیک ناپایدار بطنی مانند انقباض های زودرس بطنی
- تاکیکاردی مونومورفیک بطنی
- فیبریلاسیون بطنی
داروهای کلاس A 1 ضد دیس ریتمی
کینیدین QUINIDINE SULFAT – APO QUINIDINE – QUINIDINEX EXTENTABS
کنیدین داروی ضد دیس ریتمی کلاس A 1 می باشد که با بلوک کانالهای سدیم، مدت پتانسیل عمل را افزایش و دوره تحریک ناپذیری مؤثر در میوکارد دهلیزی و بطنی را طولانی می کند.
طبقه بندی درمانی : آلکالوئید Cinchona– ضد دیس ریتمی بطنی، ضد دیس ریتمی فوق بطنی، ضد دیس ریتمی دهلیزی
موارد مصرف: فلوتر یا فیبریلاسیون دهلیزی – انقباض زودرس دهلیزی
اشکال دارو :
خوراکی : گلوکانات کنیدین 324 میلی گرم، پلی گلوکانات کنیدین 275 میلی گرم، سولفات کنیدین 300 -200 میلی گرم
تزریقی : عضلانی – وریدی ، گلوکانات کنیدین = 80 میلی گرم
موارد منع مصرف :
- ایدیوسنکرازی یا ازدیاد حساسیت نسبت به کنیدین یا دیگر مشتقات وابسته به Cinchona
- اختلالات هدایتی داخل بطنی، مسمومیت با گلیکوزید قلبی وقتی که هدایت AV به شدت مختل است.
- ریتم غیر طبیعی ناشی از مکانیسم های Escape ، سابقه Torsades de pointes یا سندرم QT وابسته به دارو
عوارض جانبی:
سرگیجه، سردرد، احساس سبکی سر، تغییرات ECG (به ویژه پهن شدن کمپلکس QRS ، طولانی شدن فاصله PR و
QT interval ) ، تاکیکاردی بطنی، تاکیکاردی آتیپیکال بطنی، بلوک کامل AV ، آنژیوادم – سینکونیسم (سردرد – وزوز گوش) تضعیف عمل قلب اختلالات گوارشی و واکنش های آلرژیک (مثل پورپورای ترومبوسیتوپنیک)
QT interval ) ، تاکیکاردی بطنی، تاکیکاردی آتیپیکال بطنی، بلوک کامل AV ، آنژیوادم – سینکونیسم (سردرد – وزوز گوش) تضعیف عمل قلب اختلالات گوارشی و واکنش های آلرژیک (مثل پورپورای ترومبوسیتوپنیک)
اقدامات پرستاری:
- بررسی ECG مداوم برای تعیین افزایش قطعات PR یا QRS ، فاصله QT؛ کاهش دوزاژ یا قطع دارو.
- بررسی مداوم فشار خون به علت وجود نوسان.
- بررسی وضعیت قلبی : سرعت و ریتم و ویژگی ضربان قلب به طور مداوم.
- بررسی وضعیت تنفسی: سرعت و ریتم و وجود رال در ریه ها ، در صورت افزایش تنفس و نبض ؛ دارو باید قطع شود.
پروکائین آمید ) Procainamide پرونستیل ( Pronestyl:
تعریف: پروکائین آمید داروی ضد دیس ریتمی کلاس A 1 بوده که خود تحریکی، اتوماتیسیته و سرعت هدایت را در قلب کاهش و زمان تحریک ناپذیری موثر میوکارد را طولانی می کند تا تاکی دیس ریتمی های بطنی و فوق بطنی تحت کنترل در آیند.
مکانیسم پروکائین آمید:
- کاهش خود تحریکی غشاء سلولی (Excitability) :
پروکائین آمید با ممانعت از تبادل کاتیون ها در غشاء سلولی خود تحریکی سلول های میوکارد را سرکوب می کند. به عبارت دیگر پروکائین آمید با کاهش ورود سدیم به داخل سلول در زمان و کاهش خروج پتاسیم از سلول در زمان رپولاریزاسیون «خود تحریکی» را سرکوب می کند.
- کاهش خودکاری کانون های نابجا (Authomaticity) :
پروکائین آمید تعداد دپولاریزاسیون دیاستولیک (در فاز 4 پتانسیل عمل قلب) را کاهش و پتانسیل آستانه تحریک را بالا می برد. از آنجا که ولتاژ باید مسافت بیشتری را تا صفر میلی ولت طی کند، سلول به جریان الکتریکی بیشتری برای شلیک کردن نیاز دارد. بنابراین سرعت دپولاریزاسیون (در فاز صفر) بویژه در کانون های نابجا به تأخیر می افتد.
این ویژگی به گره S.A اجازه می دهد که قلب را مجدداً به عنوان پیشاهنگ اصلی قلب تحت کنترل خود درآورد.
- کاهش سرعت هدایت در بافتهای میوکارد (Conduction Velocity) :
پروکائین آمید با ایجاد تأخیر در فاز پتانسیل عمل (دپولاریزاسیون) طول مدت زمان پتانسیل عمل را در بافتهای میوکارد، بجز در دسته هیس و گره A-V طولانی می کند.
- افزایش زمان تحریک ناپذیری مؤثر در بطن ها (Effective Refractory Period) :
پروکائین آمید با مهار کانال های سریع سدیمی، زمان تحریک ناپذیری مؤثر را در فیبرهای پورکنژ طولانی می کند. این عمل،
دیس ریتمی های ناشی از « پدیده ورود مجدد » را با تبدیل بلوک یک سویه به بلوک دو سویه، متوقف می کند.
دیس ریتمی های ناشی از « پدیده ورود مجدد » را با تبدیل بلوک یک سویه به بلوک دو سویه، متوقف می کند.
- اثر اینوتروپیک منفی : این دارو بر خلاف نورپیس (دیزوپرامید) قدرت انقباضی قلب را کاهش نمی دهد مگر اینکه نارسایی و آسیب میوکارد وجود داشته باشد. در این صورت نارسایی بطنی را تشدید می نماید.
- اثرات همودینامیک:
از آنجا که پروکائین آمید، گیرنده های آلفا آدرنرژیک را بلوک نمی کند، خاصیت گشاد کنندگی عروق داشته و در صورت تزریق سریع، باعث کاهش برون ده قلبی و هیپوتانسیون می شود.
اثرات الکترو کاردیوگرافیک پروکائین آمید: این دارو فاصله P-R و فاصله Q-T را طولانی و کمپلکس QRS را عریض می کند.
موارد کاربرد پروکائین آمید:
- درمان انقباض زودرس بطنی، تاکیکاردی بطنی ، فیبریلاسیون دهلیزی (AF) و تاکیکاردی های حمله ای فوق بطنی (PSVT)
- درمان تاکیکاردی های بطنی راجع و فیبریلاسیون بطنی مقاوم (پروکائین آمید به ندرت در فیبریلاسیون بطنی استفاده می شود زیرا زمان مورد نیاز برای اثر دوز مؤثر تجویز شده دارو طولانی است. )
- درمان تاکیکاردی با QRS عریض که از تاکیکاردی های بطنی قابل تشخیص نیستند.
- درمان انقباضات زودرس بطنی (PVCs) که به زایلو کائین جواب نمی دهند یا نسبت به این دارو حساسیت دارند.
- درمان دیس ریتمی های قلبی ناشی از عمل جراحی و بیهوشی
موارد عدم کاربرد پروکائین آمید:
- تورسادوپوینت (Tdp) : پروکائین آمید این دیس ریتمی را به فیبریلاسیون بطنی تبدیل و آنرا نسبت به درمان مقاوم می کند.
- بلوک درجه دوم و سوم دهلیزی بطنی: این دارو باعث طولانی شدن فاصله P-R و عریض شدن QRS می شود.
عوارض :
افزایش زمان آسیب پذیری بطن ها (Vulunerable) : این دارو باعث طولانی شدن مدت زمان QRS و فاصله QT شده و در نتیجه زمان آسیب پذیری بطن ها افزایش می یابد.
- ایست گره سینوسی دهلیزی
- بلوک گره سینوسی دهلیزی و گره دهلیزی بطنی
- هیپوتانسیون : تزریق سریع دارو باعث سقوط فشار خون می شود.
- تشدید نارسایی قلبی
دوزاژ پروکائین آمید:
بلوس وریدی :
بلوس اولیه : یک انفوزیون 20 میلی گرمی در دقیقه باید انجام شود تا یکی از موارد زیر رخ دهد:
- &nbs
|
Classification by Action
|
